Behandlungsfehler melden, Sicherheit verbessern

Für schwere Behandlungsfehler gibt es in Deutschland bis heute kein gesetzlich verpflichtendes, bundesweites Register, das Fälle einheitlich erfasst und unabhängig auswertet.

Wer von einem schweren Behandlungsfehler betroffen ist, könnte annehmen, dass dies automatisch zentral gemeldet und systematisch ausgewertet wird – damit daraus gelernt und ähnliche Fehler künftig vermieden werden. Das ist in Deutschland jedoch bislang Wunschdenken. Die Aufarbeitung sicherheitsrelevanter Ereignisse erfolgt in der Regel innerhalb einzelner Einrichtungen, etwa über interne Qualitätsinstrumente oder freiwillige Meldesysteme wie zum Beispiel CIRS.

Die Aufarbeitung sicherheitsrelevanter Ereignisse erfolgt überwiegend innerhalb einzelner Einrichtungen, etwa über interne Qualitätsinstrumente oder freiwillige Meldesysteme. Eine zentrale, unabhängige und bundesweit einheitliche Erfassung schwerwiegender Behandlungsfehler besteht derzeit nicht.

Punktuelle Meldewege – aber kein Gesamtsystem

Es gibt gesetzliche Melde- und Berichtssysteme in einzelnen Bereichen. Zum Beispiel bei Arzneimittelrisiken und bei schwerwiegenden Vorkommnissen mit Medizinprodukten. Diese Meldungen werden fachlich bewertet und sollen Risiken begrenzen. Aber: Das sind Spezialsysteme. Sie bilden kein Gesamtsystem ab, das schwere Behandlungsfehler als solche systematisch sammelt, analysiert und öffentlich nachvollziehbar verbessert.

Besonders deutlich wird die Lücke bei sogenannten Never Events. Das sind extrem schwerwiegende, grundsätzlich vermeidbare Ereignisse, gegen die es längst etablierte Sicherheitsregeln gibt. Genau solche Fälle müssten zentral erfasst werden. Nicht, um Schuld zu verteilen. Sondern um Wiederholungen zu verhindern. In anderen Ländern sind entsprechende Register bereits etabliert über verbindliche Meldewege und zentrale Auswertungen. Das schafft Transparenz und beschleunigt Lernprozesse. Deutschland bleibt hier bislang bei Insellösungen.

Freiwillige Meldesysteme

Ergänzend existieren in vielen Einrichtungen interne, freiwillige Meldesysteme wie Critical Incident Reporting Systems (CIRS). Sie ermöglichen es Mitarbeitenden, sicherheitsrelevante Vorfälle anonym oder vertraulich zu berichten, und fördern Lernprozesse innerhalb der jeweiligen Organisation.

Diese Systeme sind jedoch nicht verpflichtend und erfassen Vorfälle in der Regel nur einrichtungsintern. Eine zentrale, unabhängige und bundesweit einheitliche Erfassung schwerwiegender Behandlungsfehler ist damit nicht verbunden. Was fehlt, ist die Kette aus Transparenz, Analyse und Konsequenzen: ein einheitlicher Meldeweg, eine Auswertung außerhalb der betroffenen Einrichtung und ein Mechanismus, der Verbesserungen verbindlich zurück in die Versorgung bringt.