Warum kein Never-Event-Register in Deutschland?

Seit Jahren wird die Einführung eines verpflichtenden Never-Event-Registers gefordert – bislang ohne finale Umsetzung. Dabei wäre ein solches Register ein zentraler Baustein für eine lernende Fehlerkultur, mehr Transparenz und eine nachhaltige Stärkung der Patient:innensicherheit.

Definition: Never Events sind besonders schwerwiegende, weitgehend vermeidbare Ereignisse in der Behandlung. Sie sollten nicht passieren, weil wirksame präventive Sicherheitsmaßnahmen bekannt sind. Gemeint sind zum Beispiel Eingriffe am falschen Körperteil oder am falschen Patienten, vergessene Fremdkörper nach Operationen oder gravierende Medikationsfehler. Es geht also um Fehler mit hohem Schadenspotenzial, bei denen die Frage drängt: Warum hat das System nicht gegriffen?

Ein Never-Event-Register wäre keine bloße zusätzliche Dokumentationspflicht. Es würde verbindlich festlegen, welche Ereignisse gemeldet werden müssen. Die Fälle würden zentral erfasst und von einer unabhängigen Stelle ausgewertet. Die Analyse müsste anonymisiert erfolgen. Ziel wäre es, wiederkehrende Muster zu erkennen und strukturelle Ursachen sichtbar zu machen. Im Mittelpunkt stünde nicht die individuelle Schuld, sondern die Frage: Was muss sich im System ändern, damit sich solche Ereignisse nicht wiederholen?

Ein solches Register wäre ein klarer Schritt hin zu einem Gesundheitssystem, das aus den schwersten Fehlern verbindlich Konsequenzen zieht.

Woran es hakt

Deutschland verfügt über ein teures und hochentwickeltes Gesundheitssystem. Trotzdem fehlt es gerade bei verbindlichen Lernstrukturen aus schweren Behandlungsfehlern an Konsequenz.

Als Gründe gegen ein verpflichtendes Register werden Definitionsfragen sowie haftungs-, datenschutz- und organisatorische Bedenken angeführt.

Natürlich muss sauber definiert werden, was als Never Event gilt. Natürlich braucht es tragfähige Datenschutzkonzepte. Und natürlich muss geklärt werden, wer auswertet und welche Folgen sich daraus ergeben.

Diese Fragen sind jedoch lösbar. Andere Länder zeigen seit Jahren, dass verbindliche Meldung und strukturierte Aufarbeitung praktikabel sind.

Ein zentrales Lernpotenzial bleibt ungenutzt

Ohne ein verbindliches Register bleibt vieles lokal. Fehler werden intern bearbeitet, wenn überhaupt. Erkenntnisse bleiben in einzelnen Einrichtungen. Überregionale Muster werden spät oder gar nicht erkannt.

Für Betroffene entsteht so oft der Eindruck, dass es zwar Bedauern gibt, aber keine sichtbare systemische Antwort. Ein Never-Event-Register wäre auch eine Frage von Verantwortung. Wer schwere, vermeidbare Ereignisse transparent erfasst und auswertet, signalisiert: Wir schauen hin. Wir lernen. Wir verbessern verbindlich. Für Betroffene wäre das nicht „Wiedergutmachung“ im juristischen Sinn. Aber es wäre ein ehrlicher Versuch, aus dem schlimmsten Versagen konkrete Schutzmechanismen für künftige Patient:innen abzuleiten.

Bestehende Meldesysteme ersetzen kein Register

Oft wird eingewandt, es gebe doch bereits Meldesysteme und Qualitätssicherung. Das stimmt teilweise. Viele Kliniken nutzen etwa CIRS-Systeme. Dort können Mitarbeitende kritische Ereignisse melden, meist anonym. Das ist sinnvoll und fördert Lernen im Alltag.

Daneben gibt es weitere Meldewege, etwa bei Problemen mit Medikamenten oder Medizinprodukten. Außerdem existieren gesetzliche Qualitätssicherungsverfahren mit Vorgaben und Prüfmechanismen.

All das ist wichtig. Aber es ersetzt kein bundesweites Never-Event-Register. Die bestehenden Systeme verfolgen unterschiedliche Ziele und sind nicht einheitlich auf die schwersten, weitgehend vermeidbaren Ereignisse ausgerichtet.

Was fehlt, ist ein klarer nationaler Rahmen: Welche Ereignisse sind zwingend zu melden? Wer wertet zentral aus? Und wie wird aus Erkenntnissen verbindliche Prävention? Ein Register würde bestehende Instrumente dort ergänzen, wo die Folgen am gravierendsten sind.

In anderen Ländern längst Standard

In England (NHS), Dänemark oder Irland gibt es nationale Systeme zur Meldung und Auswertung schwerwiegender Ereignisse. In England besteht zusätzlich eine gesetzliche Offenlegungspflicht gegenüber Patient:innen.

Diese Modelle sind nicht eins zu eins übertragbar. Gesundheitssysteme unterscheiden sich in Struktur und Zuständigkeiten. Aber sie zeigen, dass drei Kernelemente praktikabel sind:

• eine klar definierte Ereignisliste,

• verbindliche Meldung mit zentraler Auswertung

• und Transparenzregeln gegenüber Betroffenen.

Genau diese Bausteine wären auch für ein Never-Event-Register in Deutschland relevant.