Never Event Register - Blick ins Ausland

In mehreren Ländern sind verbindliche nationale Meldesysteme für besonders schwerwiegende, vermeidbare Ereignisse etabliert. Sie zeigen, dass verpflichtende Meldungen und strukturierte Aufarbeitung praktikabel sind und zur Prävention beitragen können.

England

In Deutschland blickt man mitunter recht selbstbewusst auf das britische Gesundheitssystem. Doch gerade bei der Patientensicherheit sollte Zurückhaltung geboten sein: Während hierzulande zentrale Strukturen fehlen, hat England beim Umgang mit Never Events verbindliche und transparente Verfahren etabliert.

Never Events sind dort definiert als schwerwiegende, weitgehend vermeidbare Patientensicherheitsvorfälle, die nicht auftreten sollten, da bereits wirksame präventive Maßnahmen und nationale Sicherheitsbarrieren zur Vermeidung dieser Vorfälle existieren. Bereits ein einzelnes Never Event gilt daher als Warnsignal dafür, dass bestehende Sicherheitsmechanismen und -prozesse in Organisationen nicht ausreichend robust sind.

In England gilt ein Ereignis als „Never Event“, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

1. Es gilt als weitgehend vermeidbar, da bereits nationale Sicherheitsleitlinien oder Sicherheitsbarrieren existieren, die sein Auftreten verhindern sollen.

2. Es hat das Potenzial, schwere Schäden oder den Tod von Patient:innen zu verursachen – selbst dann, wenn im konkreten Fall kein schwerer Schaden eingetreten ist.

3. Es liegt belastbare Evidenz dafür vor, dass ein solches Ereignis in der Vergangenheit bereits aufgetreten ist und weiterhin ein reales Risiko für ein erneutes Auftreten besteht.

Die regelmäßig überprüfte Liste umfasst rund 15 Kategorien, darunter:

• Operationen am falschen Körperteil oder am falschen Patienten

• Vergessene Fremdkörper im Körper nach einem Eingriff (z. B. Tupfer, Instrumente)

• Einsetzen falscher Implantate

• Fehlplatzierungen von Nasen- oder Magensonden

• bestimmte gravierende Medikationsfehler

Never Events unterliegen in England einer verpflichtenden Meldung innerhalb der Sicherheitsstrukturen des National Health Service. Dafür wird das zentrale Meldesystem „Learn from Patient Safety Events Service“ (LFPSE) genutzt. Zusätzlich sind bestimmte schwerwiegende Ereignisse der Care Quality Commission (CQC) zu melden, der unabhängigen Aufsichtsbehörde für das Gesundheits- und Sozialwesen in England.

Aggregierte Daten zu Never Events werden regelmäßig veröffentlicht. Dadurch entsteht Transparenz über Art und Häufigkeit besonders schwerwiegender, vermeidbarer Vorfälle.

Auf die Meldung folgt eine verbindliche, strukturierte Untersuchung. Früher erfolgte diese häufig im Rahmen einer Root Cause Analysis; heute geschieht sie im Patient Safety Incident Response Framework (PSIRF). Das PSIRF legt fest, wie Organisationen systemische Ursachen analysieren und Verbesserungsmaßnahmen ableiten sollen. Ziel ist es, Sicherheitsbarrieren zu stärken und Wiederholungen zu vermeiden.

Meldesysteme mit ähnlicher Zielsetzung

Ein kurzer Blick in zwei weitere Länder zeigt, dass auch ohne ein klassisches Never-Event-Register nach englischem Vorbild verpflichtende nationale Meldesysteme für schwerwiegende Ereignisse etabliert werden können.

Niederlande

In den Niederlanden besteht eine gesetzliche Meldepflicht für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse („calamiteiten“). Ereignet sich ein solcher Vorfall, muss dies innerhalb von drei Tagen an die zuständige Aufsichtsbehörde (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd – IGJ) gemeldet werden.

Ab dem Zeitpunkt der Meldung bleibt der entsprechenden Einrichtung eine Frist von sechs Wochen, um den Vorgang intern untersuchen zu lassen und den Abschlussbericht inklusive Analyse der Ursachen und Verbesserungsmaßnahmen an die Aufsichtsbehörde zu übermitteln.

Dänemark

Auch Dänemark verfügt über ein landesweites, gesetzlich verankertes Meldesystem für unerwünschte Ereignisse im Gesundheitswesen. Gesundheitsfachkräfte sind verpflichtet, schwerwiegende Vorfälle zu melden. Die Meldungen werden zentral erfasst und ausgewertet, mit dem ausdrücklichen Ziel, systemische Ursachen zu identifizieren und Präventionsmaßnahmen abzuleiten. Das dänische System ist lernorientiert ausgestaltet und nicht primär haftungsrechtlich ausgerichtet.